Desprinderea placentei în primele săptămâni de gestație reprezintă separarea acesteia de peretele uterin, în cazul unei poziții normale, când placenta nu acoperă colul intern și este atașată de unul dintre pereți. Această situație reprezintă un risc major pentru viața mamei și a fătului și, dacă nu se intervine prompt, poate avea urmări letale.
Când este posibilă desprinderea placentei
Placenta începe să se formeze între săptămânile 5–6 ale sarcinii, din vilozitățile corionului care se înrădăcinează în peretele uterin. O placentă complet funcțională, cu o rețea vasculară dezvoltată, se formează până în săptămâna a 12-a. Prin urmare, despre desprinderea placentei la începutul sarcinii se poate vorbi abia de la începutul celui de-al doilea trimestru. Această complicație apare la aproximativ 1,5% din gravide, cu un vârf de incidență între săptămânile 24–26.
Desprinderea prematură poate fi de două tipuri:
- Completă – întreaga suprafață a placentei se separă de peretele uterin, ceea ce provoacă sângerări masive.
- Parțială – se desprinde doar o porțiune de margine, numită desprindere marginală. Dacă se separă partea centrală, se formează un hematom retroplacentar.
Desprinderea poate fi progresivă sau neprogresivă. În primul caz, starea mamei și a fătului se agravează treptat din cauza creșterii sângerării și a hipoxiei. În al doilea caz, procesul se oprește spontan sau cu ajutorul tratamentului.
Factori predispozanți
Desprinderea placentei în primele săptămâni apare adesea din cauza unor afecțiuni sistemice ale mamei, uneori latente. Principalele cauze includ patologia vasculară sau tulburări de coagulare și tendința la formarea trombilor. Factorii care contribuie la aceste afecțiuni sunt:
- hipertensiune arterială;
- gestoză;
- diabet zaharat;
- glomerulonefrită;
- anemie severă;
- sindrom antifosfolipidic;
- lupus eritematos sistemic;
- trombofilie congenitală;
- vasculită alergică;
- reacții patologice la dextran și transfuzie de sânge;
- polihidramnios;
- corioamnionită;
- sarcină multiplă;
- traumatisme abdominale.
Riscul crește la femeile fumătoare și se amplifică considerabil în cazul consumului de cocaină. Dacă în sarcini anterioare a existat desprindere prematură a placentei, această complicație se poate repeta.
Femeile care rămân însărcinate înainte de 18 ani sau cele care poartă primul copil după 35 de ani sunt mai expuse complicațiilor, din cauza dezvoltării insuficiente a trofoblastului și a formării anormale a vaselor placentare.
- Factor de risc suplimentar: tumori uterine, miom. La femeile cu multe nașteri în antecedente, peretele uterin mai lax poate favoriza anomalii de vascularizare.
Simptome clinice
Semnele desprinderii placentei depind de forma patologiei. Procesul începe cu sângerare în stratul decidual al uterului. Aici se formează un hematom care comprimă vasele, perturbă fluxul sanguin și determină distrugerea placentei în zona afectată. Acumularea de sânge poate să se extindă, pătrunzând în stratul muscular și chiar în seroasa externă, ducând la ceea ce se numește uterul lui Couvelaire, o afecțiune gravă în care oprirea sângerării este imposibilă fără intervenție chirurgicală.
Femeia simte dureri acute abdominale, urmate de sângerare, caracteristice pentru desprinderea marginală sau completă. În cazul desprinderii centrale, sângele nu are cale de evacuare, dezvoltându-se hemoragie internă.
- Desprinderea minoră poate cauza dureri în partea inferioară a abdomenului, senzație de tensiune uterină și scurgeri maronii vaginale.
Durerile abdominale cresc progresiv dacă patologia avansează. Fătul poate suferi hipoxie acută. Inițial, mama poate simți activitate fetală crescută, cu mișcări puternice, urmate de liniștirea acestuia. Uterul rămâne tonifiat și poate modifica forma abdomenului. Sindromul durerii este cauzat de întinderea peretelui uterin, infiltrarea cu sânge și iritarea peritoneului.
Pe fondul pierderilor de sânge apar simptome de șoc hemoragic:
- tahicardie;
- transpirație rece;
- paliditate;
- amețeli;
- scăderea tensiunii arteriale.
Gradul severității desprinderii placentei
- Ușor – pierdere de până la 500 ml de sânge, desprindere a max. ¼ din suprafață, uterul nu se relaxează complet, fătul nu este afectat;
- Moderată – pierdere de 500–1000 ml, desprindere de până la ½ din suprafața placentei, contracții puternice, risc crescut de coagulopatie diseminată;
- Severă – pierdere de peste 1 l, mai mult de jumătate din placentă se desprinde, uterul nu se relaxează între contracții, șoc hemoragic prezent.
Există și desprindere cronică, care poate fi asimptomatică sau ușor inconfortabilă, cu scurgeri maronii periodice. Fătul poate prezenta hipoxie cronică, iar mama riscă coagulopatie – alterarea rapidă a capacității de coagulare, alternând sângerări și tromboze.
Complicații grave
Desprinderea unei placente poziționate normal nu se finalizează întotdeauna cu deces. Prognosticul depinde de cantitatea de sânge pierdută. Hemoragiile masive pot epuiza resursele sistemului de coagulare și pot declanșa coagulare intravasculară diseminată (DIC), formând cheaguri în vase mici și sângerări masive simultan.
Desprinderea provoacă distres fetal, cu lipsă acută de oxigen. Sistemul nervos imatur poate fi afectat, rezultând paralizie cerebrală, epilepsie sau alte tulburări neurologice. O complicație severă este decesul antenatal al fătului. La femeile Rh negativ purtătoare de făt Rh pozitiv poate apărea imunizare, agravând starea mamei și a copilului.
Investigațiile medicului
Desprinderea prematură a placentei este o urgență medicală. Diagnosticul se bazează pe simptome clinice și este confirmat prin examinare și teste de laborator și imagistică.
La examen, medicul poate observa tonus uterin crescut și durere intensă. Durerea poate împiedica palparea poziției fătului. La examenul vaginal, colul este închis. În cazul desprinderii marginale, se observă scurgeri roșu-închis.
Ecografia uterină permite evaluarea:
- stării colului intern;
- poziției fătului;
- prezenței bătăilor inimii și mișcărilor;
- locului și suprafeței desprinderii;
- hematomului retroplacentar.
Ecografia nu este obligatorie în cazurile moderate sau severe și poate fi neinformativă în desprinderea marginală. CTG poate fi utilizat după 22 săptămâni pentru monitorizarea bătăilor inimii fetale.
Diagnosticul de laborator este necesar pentru evaluarea sistemului de coagulare al mamei. Analize obligatorii:
- coagulogramă;
- grup sanguin și factor Rh;
- analize sanguine generale.
Se măsoară tensiunea arterială și pulsul pentru evaluarea șocului hemoragic și a stării generale a mamei.
Nașterea sau cezariană
Tactica medicală depinde de severitatea desprinderii și de starea gravidei. În caz de pierderi mici de sânge și desprindere redusă a placentei, cu stare fetală bună, sarcina poate fi menținută și se aplică tratament conservator. Pentru susținerea coagulării se administrează etamsilat de sodiu intramuscular sau intravenos până la oprirea completă a sângerării.
Spasmoliticele ajută la relaxarea uterului, cum ar fi drotaverina sau soluția de magneziu. Este interzisă utilizarea hexaprenalinei pentru reducerea hipertonusului, deoarece agravează prognosticul.
- Pe toată durata tratamentului, femeia respectă repausul la pat, cu monitorizare ecografică la 1–2 zile.
La femeile cu deces antenatal al fătului, dar cu stare generală bună, se pot induce travaliile. Hemoragia trebuie controlată, fără semne de șoc.
Indicațiile pentru cezariană, indiferent de termenul sarcinii:
- hemoragie continuă;
- anomalii de atașare a placentei;
- desprindere moderată sau severă;
- semne de coagulopatie în laborator.
Cezariana de urgență se efectuează dacă viața mamei sau a fătului este amenințată. După 22 săptămâni, copilul poate fi considerat viabil dacă are peste 500 g, dar pentru supraviețuirea prematurului cu greutate extrem de scăzută sunt necesare secții speciale de neonatologie.
În timpul operației se decide păstrarea uterului. În caz de hemoragie hipotonică cu uter Couvelaire, se poate recurge la extirparea uterului.
Desprinderea placentei este o complicație gravă, frecvent asociată cu deces fetal și pierderea funcției reproductive a femeii. Nu există metode specifice de prevenție, dar monitorizarea regulată și tratarea hipertensiunii, diabetului și altor afecțiuni reduce riscul de desprindere.
