Medic chirurg-ortoped: Tratamentul pentru piciorul strâmb varus equin trebuie să înceapă chiar de la o săptămână prin metoda Ponseti

Peste 80% dintre pacienții care se adresează medicului de ortopedie pediatrică vin pentru patologie de picior. Piciorul strâmb varus equin, rezolvat până nu demult în România prin metode chirurgicale extinse, are o soluție optimă prin metoda Ponseti, în urma căreia piciorul se poate recupera perfect din punct de vedere funcțional, spune Dr. Raluca Damean din România, medic primar chirurgie și ortopedie pediatrică.

Piciorul varus equin nu e o malformație congenitală, e un accident de dezvoltare. Piciorul este normal, dar undeva în al doilea trimestru de sarcina se întâmplă ceva, nu știm ce, și un picior normal se transformă în acest picior varus equin. Ecografiile de dinainte de 14-15 săptămâni de sarcină pot să fie normale și este posibil ca în săptămâna a-16-a să apară un picior varus equin.

Este o anomalie de dezvoltare care implică tot ce e de la genunchi în jos – os, mușchi, ligament. Dacă este de o singură parte, gamba va fi mai subțire, iar talpa piciorului va fi mai îngustă și mai scurtă, indiferent de metoda de tratament. Diferența va fi undeva în jur de 1 cm - 1,3 cm la nivelul tălpii piciorului.

Cam 50% din cazuri sunt bilaterale și e de două ori mai frecventă la băieți. În Romania se nasc anual între 400 – 500 de copii cu varus equin.

Înainte, copiii cu picior varus equin erau imobilizați în multe ghipsuri, 10 - 20 de ghipsuri, după care începea tratamentul chirurgical extensiv. Se desfăceau toate articulațiile piciorului, se alungeau tot felul de tendoane, se fixa poziția corectă a piciorului cu 2 – 3 broșe metalice, copilul mai stătea în ghips 3 - 4 săptămâni, după care mai exista o altă intervenție chirurgicală mai mică de scoatere a acelor broșe și rezultatul era următorul: un picior care arăta aproape normal, dar foarte rigid și foarte dureros, cu mult țesut cicatricial și cu un risc mare de recidivă.

Era practic o chirurgie repetitivă, pe parcursul creșterii, și copilul își petrecea copilăria prin spitale și secții de ortopedie și kinetoterapie, iar rezultatul pe termen lung nu era prea bun. Ne semnalau colegii ortopezi de adulți că aceștia aveau la maturitate picioare extrem de dureroase. Poate cu o formă acceptabilă, dar extrem de dureroase și rigide. Asta am învățat eu în rezidențiat, asta se făcea.

La un moment dat, în 2008, am avut norocul să fiu printre cei care au participat la un workshop în Cluj-Napoca, susținut de medici din mai multe țări, din Europa și Statele Unite, care predau metoda Ponseti. Și de acolo mi-am schimbat complet viziunea.

Metoda Ponseti nu e o metodă nouă. A descoperit-o un medic din Iowa, Ignacio Ponseti, spaniol de origine, în anii ‘40. În Europa a fost complet ignorată, am avut alte metode prin care am tratat piciorul strâmb varus equin, doar că cei din Statele Unite și-au dat seama mai repede că e o metodă cu rezultate foarte bune. Acum, la atâția ani distanță, metoda a trecut proba timpului, toate studiile retrospective arătând că acești copii, tratați prin metoda Ponseti, au un rezultat mult mai bun decât prin orice alta metodă.

Prin metoda Ponseti, piciorul devine normal, atât ca aspect, dar mai ales funcțional! Cu metodele vechi nu aveam rezultate bune. Chiar dacă copiii ajungeau să calce normal, presupuneau toate o chirurgie extensivă. Se desfăceau ca la un joc de puzzle toate ligamentele și se fixa poziția pe care doream s-o obținem cu niște broșe metalice. Piciorul arăta normal, dar funcțional era un dezastru – picior dureros, rigid.

Cel mai bun exemplu este o pacientă cu picior varus equin bilateral, mama a unui copil cu aceeași afecțiune. Pacienta a ajuns la mine din întâmplare, nu știa nimic de metoda Ponseti. Mi-a spus că știe prin ce o să treacă fetița ei și că va avea o copilărie chinuitoare, ca și a sa – a stat în ghips până la vârsta de un an, apoi a fost operată în străinătate. Era o femeie tânără, mi-a arătat picioarele pline de cicatrici, care abia încăpeau în niște saboți. “Știu prin ce o să treacă”, mi-a spus. Iar eu i-am spus că nu o să treacă prin nimic de felul ăsta, că va fi imobilizată în patru ghipsuri și apoi va urma o mică intervenție chirurgicală, după care fetița va sta cu niște ghetuțe trei luni, apoi până la patru ani doar noaptea, și nu o să aibă nici o problemă. “Nu cred că va alerga!”, mi-a spus. “O să vedeți, va alerga!”, i-am răspuns. Tratați prin metoda aceasta, copiii cu picior strâmb vor fi niște copii normali.

Pentru piciorul varus equin idiopatic metoda Ponseti este un tratament de succes, verificat, cu zeci de ani în spate care ne demonstrează acest lucru. Piciorul este flexibil, suplu, nedureros și copiii pot juca fotbal, își pot vedea de copilăria lor.

Recomand ca tratamentul să înceapă chiar de la o săptămână. Este de dorit ca metoda să înceapă să fie aplicată cât mai curând după naștere. Cu cât se începe mai repede, cu atât rezultatele sunt mai bune. Metoda se poate aplica cu succes în copilăria mică oricând, până spre doi - trei ani, doar că piciorul se rigidizează. Cu cât se începe mai târziu, cu atât e mai puțin eficientă. Metoda funcționează, dar mai greu cu cât începem mai târziu.

Mamelor le explicăm că facem o corecție succesivă, la fiecare ghips urmărind să corectăm altceva, și înainte de fiecare imobilizare ghipsată manipulăm, timp de câteva minute, piciorul. Când ajungem la un anumit grad de corecție, imobilizăm piciorul în poziția respectivă. Ținem ghipsul o săptămână, îl scoatem, remanipulăm piciorul și îl imobilizăm în următoarea poziție. Corectăm în patru – cinci ghipsuri succesive componentele, mai puțin equinul.

În 85% din cazuri piciorul varus equin necesită și o alungire de tendon achilean, care se face după al patrulea ghips. Dacă după al 4-lea ghips restul componentelor deformării sunt corectate, se poate face abducția piciorului de 60 - 70 de grade și urmează o mică intervenție chirurgicală prin care se corectează equinul. Este o intervenție minimă, cu o cicatrice de 1 cm, care nu implică spitalizare peste noapte. Presupune o mică anestezie locală și, cu vârful unei lame de bisturiu, se secționează complet tendonul ahilean, după care piciorul este imobilizat în poziția finală. Tendonul se reface de la sine în trei săptămâni, cu lungimea corectă, cea pe care o imprimăm cu ultimul ghips.

După trei săptămâni, piciorul este pus în orteze – două ghetuțe cu o bară fixă între ele. Copilul stă cu aceste ghetuțe 23 de ore din 24 în primele trei săptămâni după intervenție, după care doar noaptea, până spre vârsta de 4 ani. Ortezele Ponseti, imaginate de autorul metodei, sunt foarte flexibile și extrem de ușoare. Părinții sunt speriați la început, dar cei mici se adaptează foarte repede.

Procedura nu e dureroasă pentru bebeluși, corectăm ușor-ușor și fiecare ghips arată puțin altfel, pentru că de fiecare dată corectam altceva. Genunchiul se imobilizează în flexie.

Aplicată devreme, după patru ghipsuri, copilul ajunge la vârsta de 5 săptămâni. Se face mica intervenție cu anestezie locală pentru alungire de tendon achilean, mai stă încă 3 săptămâni în ghips, și apoi încă 3 luni cu ortezele zi și noapte, după care la 5 luni copilul stă cu ortezele doar noaptea. Este cu totul altceva când imobilizezi un copil de 6 luni în ghips comparativ cu vârsta la care copilul începe să se ridice în picioare.

Copilul poartă ortezele până la 3 - 4 ani pentru că până atunci există risc mare de recidivă. Chiar tratat corect, în momentul în care nu mai stă cu ortezele, riscul de recidivă apare într-un procent mare de cazuri – 80%.

Sursa: reginamaria.ro, foto: spitalulmonza.ro